緑内障

緑内障とは

緑内障とは

網膜で感じた光の情報は脳へ送られます。視覚情報を伝達する役割を持った網膜の神経節細胞とその軸索である神経線維が脱落し、徐々に視野が欠けていく病気が緑内障です。失った視野や視力を治療で取り戻すことが困難で、進行を抑制する治療が行われます。視野が欠けている場所や大きさにより、前視野期・初期・中期・末期に分けられますが、初期や中期だけでなく、末期になってもはっきりとした自覚症状が現れず、末期の後半になって視力が大幅に低下してはじめて気づくケースが少なくありません。
緑内障は進行させてしまうと失明する可能性のある病気であり、日本では成人の中途失明原因第1位の疾患です。ただし、早期に発見して適切な治療を続けることで進行を抑制し、視野や視力を保てます。
緑内障はよくある病気です。40歳以上の20人に1人が緑内障であり、治療を受けていない方が大半を占めるという疫学調査の結果が発表されています。近年の平均寿命の延長と近視割合の増加に伴い、今後有病率はさらに上昇すると予想されます。緑内障は高齢者の病気と誤解されている方が多いのですが、実際には40歳を超えると発症リスクが上昇しはじめます。
また、近視が強いければ強いほど発症リスクも上昇します。特に症状がなくても40歳を超えたら定期的に検査を受けるようしましょう。


緑内障の原因・種類

緑内障を発症する原因ははっきりとはわかっていません。加齢や眼圧が高い、高血圧・低血圧・糖尿病、睡眠時無呼吸症候群、強度近視、片頭痛などがリスク要因とされています。
他にも遺伝や過去の外傷、炎症、薬剤が関連していることもあります。

開放隅角緑内障(かいほうぐうかくりょくないしょう)

房水を排出する部分は広いのですが、フィルターの役割を果たしている線維柱帯と呼ばれる部分が詰まって眼圧を上昇させます。進行するまで自覚症状を起こしにくく、早期発見が難しい緑内障です。
本邦において緑内障の約85%が開放隅角緑内障です。また、正常眼圧緑内障も開放隅角緑内障に含まれます。


閉塞隅角緑内障(へいそくぐうかくりょくないしょう)

房水の排水路が狭くなる狭隅角によって生じる白内障です。目の痛み・かすみ、頭痛などの症状を起こすことが多くなっています。放置してしまうと失明の可能性が高い緑内障であり、視野や視力をできるだけ守るためにも早めに受診して手術を受けることが重要です。


急性閉塞隅角症・急性閉塞隅角緑内障

かつては「緑内障発作」とも呼ばれていた病態を指します。房水の出口が閉塞して排出することができなくなり、眼内に房水たまって眼圧が急上昇している状態で、突然、激しい目の痛み、頭痛、吐き気などを生じ、適切な処置を早急に受けないと発症してから数日以内に失明に至る可能性があります。脳卒中と共通した症状から救急搬送で脳神経外科に搬送されることもあります。充血、角膜混濁、中等度散瞳、瞳孔不同、対光反射消失なども随伴した所見として観察されます。


正常眼圧緑内障

開放隅角緑内障の中で、特に眼圧値は正常範囲である方を「正常眼圧緑内障」と呼びます。日本では過去の疫学調査の結果から820mmHgが正常眼圧と考えられています。日本人の眼圧の中央値は14mmHg前後と考えられています。諸外国と比べても日本人には正常眼圧緑内障の患者さんは多く、全緑内障患者さんの約7割が正常眼圧緑内障です。
正常眼圧緑内障であっても、眼圧を下げることで進行を抑制できることが判明しています。


続発緑内障

外傷、角膜疾患・網膜剥離・目の炎症といった眼科疾患、糖尿病をはじめとする全身疾患、またはステロイド薬の長期使用(点眼・内服・まぶたの皮膚塗布)などによって眼圧が上昇して発症する緑内障です。
眼圧値が変動することも多く、定期的な経過観察が重要です。糖尿病のある方は定期的に眼科を受診して眼圧検査・眼底検査などを受けましょう。


小児緑内障(発達緑内障)

先天的または小児期に眼圧が高いことで発症する緑内障です。
視力を発達させ、深刻な視力障害を起こさないためには乳幼児の頃に眼科専門医の診察を受けることが重要です


緑内障検査について

検査

検査緑内障を正確に診断して進行度や状態を把握し、適切な治療につなげるためには、眼圧検査や隅角検査、眼底写真、光干渉断層計、視野検査などいくつかの検査を受ける必要があります。全ての検査を行った上で総合的に診断しますので、最終診断するまでの来院が複数回に及ぶ場合もあります。
また、治療を受けはじめてからも治療効果の判断や経過を観察するために定期的な検査を行います。

緑内障の治療・手術

治療

点眼薬

緑内障治療に使われる点眼薬は様々な効果を持ったものがあり、患者様の状態やライフスタイルなどにきめ細かく合わせた処方が可能です。房水の生産抑制や排出促進といったベーシックなものから、瞳孔を収縮させて隅角を広げる効果のある点眼薬、視神経の働きを助ける循環改善の点眼薬などがあり、複数を組み合わせることで高い効果を期待できる場合もあります。
点眼のタイミングや頻度を守ることで薬の効果を最大に得ることができ、副作用を最小限に抑えることができますので、医師の指示を守ってしっかり点眼してください。
また、点眼薬の目的は緑内障の進行抑制ですので、用法用量を守って長期間継続して点眼し、地道に治療を続けることが重要です。


レーザー治療

SLT(選択的レーザー線維柱帯形成術)

房水の排出口でフィルターの役割を担っている線維柱帯が詰まっている開放隅角緑内障に行われます。外来で受けることができる痛みがほとんどない治療法であり、治療の所要時間は片眼で5分程度です。
この治療法の対象となるのは、緑内障治療初期の方、アレルギー等の理由で緑内障点眼継続が難しい方、点眼を行っても目標眼圧まで眼圧が下降しない方等です。治療は点眼麻酔で、5-10分ほどで終わります。

LPI(レーザー周辺虹彩切開術)

排出口が狭い閉塞隅角緑内障の場合には、虹彩にレーザーでごく小さな孔をあけて房水を排出できるようにする治療を行います。過去には閉塞隅角疑い例に対しても広く予防的に行われてきましたが、予防的な処置としては近年減少傾向にあります。
加齢等により水晶体が分厚くなっている場合には、白内障手術である水晶体再建術の方が根本治療とされており、眼球内の房水の流れを改善させることが期待できます。この治療の対象となるのは、若年の閉塞隅角症の方、もう片方の目がすでに急性閉塞隅角症をおこした方、軽い発作症状を経験した方等です。治療は点眼麻酔で、5-10分ほどで終わります。


マイクロパルスレーザー (マイクロパルス経強膜毛様体光凝固)

眼内の房水を産生する毛様体を光凝固することにより、房水産生を減らし眼圧を下降する治療です。従来の毛様体光凝固術は、何度か手術を行ったにも関わらず、眼圧が下降しない難治性緑内障に対して行われてきました。
難治性緑内障に対しても眼圧下降が期待できる反面、安全域が狭く、一部症例では重篤な副作用が生じることが知られていました。マイクロパルスレーザーでは、連続発振だった従来のレーザーをマイクロパルスにすることによって、周辺組織の温度上昇を抑え、組織侵襲が低くすることを可能にします。
そのため、マイクロパルスレーザーは従来の連続発振でおこなうレーザー(毛様体光凝固術)と比べて、安全性が高いことが報告されています。対象となるのは、複数回の緑内障手術を行っても眼圧が下降しない難治性緑内障の方、緑内障手術を行うのが困難な方等です。治療は麻酔下で、5~10分ほどで終わります。手術室で行うレーザー治療法です。

手術

低侵襲緑内障手術(MIGS:microinvasive glaucoma surgery)

負担の少ない緑内障手術を指します。2010年代より様々な器具を用いた低侵襲な緑内障手術の方法が提唱されてきました。侵襲が少ないため、従来の緑内障手術と比べると手術時間も短く、術後の視力低下期間も短縮されました。また、重篤な合併症の頻度も改善されました。
しかし、眼圧下降効果は従来の緑内障手術と比べるとやや劣ること、緑内障病型によって術後成績が異なることも知られており、どのような患者さんに行うべきかは術前に慎重に評価しておく必要があります。
従来の手術に比べると眼圧を下げる効果は低くなりますが、点眼薬を併用することで目標まで眼圧を下げます。白内障手術と同時に行うこともでき、手術による心身の負担を軽減できます。
低侵襲緑内障手術を行っても十分に眼圧を下げられない場合には、線維柱帯切除術(トラベクレクトミー)を検討します。


線維柱帯切除術(トラベクレクトミー)

眼圧が高い、眼圧は高くないが視野障害が進行する、他の治療では改善できない場合に必要になる手術です。結膜と強膜を切開して線維柱帯と虹彩の一部を切開し、房水が結膜の下に流れて血管から吸収されるようにします。成功することで眼圧を8~10mmHg下げられますが、術後には感染リスクがあり注意が必要です。長期的には再手術が必要になることもあります。


インプラント手術(エクスプレス・プリザーフロ・アーメド・バルベルト)

2010年代より緑内障手術にインプラント素材の利用が保険適応になってきました。エクスプレス・プリザーフロがプレートのないインプラント、アーメドとバルベルトがプレートのあるインプラント(またはロングチューブともいわれます)とされています。どの器具も眼内にインプラント素材を挿入し、房水の流れを改善することにより眼圧下降を目指します。
インプラント素材は見た目でもほとんどわかりません。ただし、まれに眼球運度に障害を起こすことがあります。高度な技術や知識が必要とされ、ロングチューブのインプラント手術は線維柱帯切除術(トラベクレクトミー) の手術経験の豊富な医療機関のみで行うことができる手術です。他の治療法では十分に眼圧を下げられない方や、過去に眼科手術歴のある難症例で行われます。


白内障と緑内障の同時手術

手術白内障は80歳を超えると程度の差はあってもほぼ100%の方がかかっているとされており、誰もがいずれなる自然な老化現象とされています。加齢による白内障は早ければ40代で発症することもあります。
また、緑内障も40歳以上の20人に1人、70歳以上で10%以上の方が罹患していることが過去の疫学調査でわかっています。緑内障は末期になって深刻な視力障害が起こるまで発見されないことが多く、ほとんどは治療を受けていないことも指摘されています。
目のかすみやぼやけ、視力低下などで受診されて、眼科検査を行ってはじめて白内障と緑内障の両方にかかっていることがわかるケースは少なくありません。緑内障の程度が軽ければ白内障手術と同時に緑内障手術としてMIGSを行うことができます。


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